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门诊统筹医保

门诊统筹医保政策
  一、报销人群
  全国范围内职工医保和灵活就业医保;
  二、报销范围
   1、参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊的门诊医疗费用纳入门诊统筹报销。
  2、报销范围与基本医疗保险报销一致,即国家、省、市规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围,基本医疗保险报销范围外的不予报销。
  3、职工医保参保人员住院期间,不享受门诊统筹报销。
  4、“双通道”管理药品待遇和慢特病门诊待遇已支付的医疗费用,职工门诊统筹待遇不予报销。
  5、急诊抢救在72小时内转为住院治疗的,急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算。
  三、报销标准与比例
  湖南省:政策范围内门诊费用,每次起付标准100元,多次就诊的起付标准累计不超过300元,按60%比例支付,一个自然年度内,累计不超过300元。在职职工年度最高报销限额1500元,退休人员最高报销2000元,不计入职工医保年度最高支付限额。
  报销金额=(门诊就诊费用 — 政策内自费 — 目录外费用 — 起付线)*60%
  其他省份:报销额度和报销标准取决于当地医保政策,由电脑联网核算;因不同地区的门诊统筹政策规定有所不同,建议您咨询所在地区医保管理部门以了解具体的政策规定。
  四、报销流程
  挂号:线上公众号预约或来我院现场预约挂号均可。
  就诊:患者持社保卡、医保电子凭证、身份证(三选一即可),请告知医生,您是否为职工医保参保人群,如外伤请确认承诺无第三方责任(填写外伤承诺书)。
  结算:请务必携带医保电子凭证、身份证、社会保障卡三者之一至收费窗口即可办理一站式报销。
  温馨提示:省内异地医保和外省医保的患者还需在就诊前做好异地就医申请备案,待当地医保局审批后方可享受报销。
  五、焦点问答
  1、问:所有门诊费用都可以报销吗(比如种植牙、补牙)?
   答:除以下情况外,其他甲类、乙类的检验检查、药品及治疗费用都可以计入门诊统筹按比例报销。 以下情形医药费用普通门诊统筹基金不予支付:
    (一)应当从工伤保险基金中支付的。
    (二)应当由第三人负担的,如交通事故、医疗事故,以及有第三人责任伤害等。
    (三)应当由公共卫生负担的,如疾病筛查、预防接种等。
    (四)健康体检、心理咨询、美容、义齿、视力矫正、辅助生育,以及产后康复等身心非功能性医疗保健与康复服务。
    (五)参保患者住院期间发生的门诊就医与药店购药费用。
    (六)市辖区内参保患者已经享受慢特病门诊待遇或“双通道”管理药品待遇的医药费用。
    (七)非医保定点医药机构发生的医药费用。
    (八)个人及家庭预防性备用药物及医用耗材等。
    (九)在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医药费用。
    (十)未经主管部门许可的诊疗项目、执业范围和经营范围的医疗费用。

       2、问:外伤可以门诊统筹报销吗?

  答:无第三方责任的,并填写承诺书,可纳入门诊统筹报销。如打架斗殴、交通事故等存在第三方责任的不可以门诊报销。
  3、问:我上次门诊就诊支付了300元门槛费了,这次还要出多少门槛费?
  答:一个自然年度门诊就医累计超过300元,当年内无需再支付门诊起付线。
  4、门诊共济保障政策是不是可以全家人享受?
  答:门诊共济是指医保卡余额全家共济,但医保身份不可全家共用享受报销。比如,小朋友在我院治疗牙齿可以用其父母医保卡余额进行支付,但不可以用父母的医保身份去进行报销享受门诊统筹额度。
    

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